Пятница, 13 Октября 2017
Микозы. Диагностика и профилактика грибковых поражении.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Дерматофитии – микозы, вызываемые патогенными грибами, поражающими кожу и ее придатки.ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Наиболее частыми возбудителями дерматофитий являются патогенные грибы Trichophyton rubrum (90%) и Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale. Реже это заболевание вызывают Epidermophyton floccosum. Заражение микозом может произойти при непосредственном контакте с больным, а так- же через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принад лежности и др.), при посещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов. Попадая на кожу, грибы не всегда вызывают клинические проявления. Иногда наблюда- ются незначительные изменения кожи и ее придатков или миконосительство. Проникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в межпальцевых складках, обусловленные по- тертостью, потливостью или сухостью кожи, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием, расстройством кровообращения при сосуди- стых заболеваниях конечностей и др. Микозы приобретают распространенный характер при наличии сопутствующих заболеваний — эндокринных, чаще сахарного диабета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови, а также при использовании антибактериаль- ных, кортикостероидных и цитостатических препаратов. В настоящее время микоз стоп, вызванный Trichophyton rubrum, является наиболее рас- пространенным грибковым заболеванием у взрослых лиц. КЛАССИФИКАЦИЯ В 35.1 Микоз ногтей В 35.2 Микоз кистей В 35.3 Микоз стоп В.35.4 Микоз туловища В.35.6 Эпидермофития паховая Также существует этиологическая классификация дерматофитий: микозы, вызываемые Trichophyton rubrum (руброфития, рубромикоз); микозы, вызываемые Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale (эпидермофития).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Руброфития В клинической картине руброфитии стоп различают пять основных форм: сквамозную, сквамозно-гиперкератотическую, интертригинозную, дисгидротическую и онихомикоз стоп. Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых скла- док, подошв, ладоней, иногда – с наличием мелких поверхностных трещин. В области боковых поверхностей подошв также могут наблюдаться явления десквамации. Сквамозно-гиперкератотическая форма проявляется диффузным или очаговым утолще- нием рогового слоя (гиперкератозом) боковых и подошвенных поверхностей стоп, несущих наибольшую нагрузку. Обычно пораженные участки кожи имеют слабовыраженную воспали- тельную окраску и покрыты мелкими отрубевидными или муковидными чешуйками. Изменен- ная стопа может иметь вид «подследника» или «индейского чулка» - «мокасиновый тип». Ше- лушение в кожных бороздах создает утрированный рисунок, что придает коже как бы «припуд- ренный» вид. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность в местах поражения. Интертригинозная (межпальцевая, опреловидная) форма клинически сходна с опрело- стью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между III и IV, IV и V пальцами стоп. Процесс ха- рактеризуется гиперемией, отечностью, мокнутием и мацерацией, в ряде случаев - пузырько- выми высыпаниями. Нередко образуются эрозии и глубокие и болезненные трещины. Субъек тивно отмечаются зуд, жжение, болезненность в очагах поражения. Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой по- крышкой. Преимущественная локализация – свод стопы, а также межпальцевые складки и кожа пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых воз- никают влажные эрозии розово-красного цвета. Высыпания располагаются на неизмененной коже. При развитии процесса присоединяются гиперемия, отечность и зуд кожи, что придает этой разновидности сходство с острой дисгидротической экземой. У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелу- шением на внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще в 3 и 4 межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изме- нена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Заболевание сопровождается зудом. У детей чаще, чем у взрослых, возникают экссудативные формы поражения не только на стопах, но и на кистях.
Онихомикоз стоп при руброфитии преимущественно проявляется поражением всех ногтей. Выделяют нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза. Для нормотрофического типа характерно появление в толще ногтя полос желтоватого и белого цвета, при этом ногтевая пластинка не изменяет своей формы, подногтевой гиперкера- тоз не выражен. При гипертрофическом типе ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гипер- кератоза, приобретает желтоватую окраску, крошится, края становятся зазубренными. Атрофический тип онихомикоза характеризуется значительным истончением, отслойкой ногтевой пластинки от ногтевого ложа с образованием пустот или частичным ее разрушением. Также различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, прокси- мальный подногтевой, тотальный дистрофический онихомикоз.
Руброфития кистей в начале заболевания характеризуется поражением кожи ладоней и носит односторонний характер, может сочетаться с онихомикозом кистей. Клинически наблю- даются сухость кожи, утолщение рогового слоя, муковидное шелушение и утрированность кож- ных борозд. Возникающие очаги на тыле кистей имеют прерывистые края и состоят из узелков, пузырьков, корочек. Инфицирование кистей, гладкой кожи и складок, как правило, происходит из очагов руброфитии стоп в результате лимфогематогенного распространения грибов, при аутоинокуляции; в редких случаях возникает первично при экзогенном внедрении грибов. Руброфития гладкой кожи чаще наблюдается на ягодицах, бедрах и голенях, но может локализоваться на любых участках тела, включая кожу лица. Различают эритематозно- сквамозную, фолликулярно-узелковую и инфильтративно-нагноительную формы. Для эритематозно-сквамозной формы руброфитии характерно наличие розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул. Нередко папулы бывают покрыты мелкими пузырьками и корочками. Пятна изначально небольшие, склонны к центробежному росту и слиянию друг с другом, при этом они образуют обширные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие обширные области кожного покрова. Фолликулярно-узелковая форма руброфитии отличается поражением пушковых волос в пределах эритематозно-сквамозных очагов. Волосы утрачивают естественный блеск, становят ся тусклыми и ломкими. Инфильтративно-нагноительная форма руброфитии встречается довольно редко, в основном у детей на волосистой части головы. По клиническим проявлениям она напоминает инфильтративно-нагноительную трихофитию, вызванную зоофильными трихофитонами. На месте очагов после их разрешения могут оставаться отдельные атрофические рубчики.
Эпидермофития паховая характеризуется появлением на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже – в межъягодичной складке, а также в подмышечных и складках под молочными железами шелушащихся розовых пятен. Воспалительные элементы составляют до 1 см в диаметре, постепенно разрастаются по периферии, при этом воспалитель- ные явления в центре могут разрешаться. Формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольце- видные пятна красного цвета, образующие при слиянии фестончатые очаги. Границы очагов резкие, подчеркнуты отечным ярким гиперемированным воспалительным валиком с пузырь- ками и мелкими пустулами на его поверхности. Субъективно высыпания характеризуются зу дом.
Кандидоз ногтей и ногтевых валиков Клиническая картина кандидозного онихомикоза обычно представлена проксимальной фор мой, реже – дистальной. Проксимальная форма представлена желтовато-коричневой или буроватой ногтевой пла- стиной, с участком выраженной ломкости, что приводит к образованию обрезанного сбоку края ногтя (проксимально-латеральный вариант). Процесс сочетается с явлениями паронихии, когда может наблюдаться флюктуация и гнойное отделяемое при пальпации воспалённого ногтевого валика. Дистальная форма кандидозного онихомикоза проявляется изменением окраски, гипер- кератозом и последующим лизисом ногтевой пластине со свободного (дистального) края. Дифференциальная диагностика кандидозных поражений ногтей проводится с онихиями и паронихиями бактериальной природы, у пациентов с экземой и псориазом.
ПЛЕСНЕВЫЕ ОНИХОМИКОЗЫ Клиническая картина плесневого онихомикоза чаще представлена дистальной формой, наблю- даемой у пожилых людей, уже страдающих онихопатиями стоп различного генеза, как грибко- вой, так и не грибковой природы. Это – так называемый вторичный онихомикоз. При этом ног- тевая пластина приобретает различную окраску в зависимости от плесневого возбудителя, вы- звавшего данную патологию: чёрную, зеленовато-желтую или серую. Это зависит от пигмен тообразовательной деятельности грибов и частой их ассоциации с бактериями и дрожжеподоб- ными грибами. В дальнейшем нижняя часть ногтя разволокняется, верхняя - утолщается. Раз- вивается выраженный онихомикоз, ноготь деформируется, нередко изменяется по типу онихо- грифоза. Чаще всего поражаются ногтевые пластины больших пальцев стоп. Проксимальная форма онихомикоза с паронихией или без неё, вызываемая плесневыми грибами встречается намного реже.
ДИАГНОСТИКА Диагностика дерматофитий базируется на данных клинической картины и результатах лабораторных исследований - проведения микроскопического исследования поражённых ногтевых пластин, соскоба чешуек с очагов на гладкой коже,волосистой части головы. Для определения вида возбудителя производится культуральное исследование и иссле дование молекулярно-биологическими методами (ПЦР)
ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика: уход за кожей стоп с целью профилактики микротравм, по тертостей, устранения гипергидроза (алюминия хлоргидрат 15%+децилен гликоль 1%) или сухости кожи (tetranyl U 1,5%+мочевина 10%), плоскостопия и др. Вторичная профилактика: дезинфекционная обработка обуви, перчаток 1 раз в месяц до полного излечения: ундециленамидопропилтримониум метосульфат, спрей (D) или хлоргексидина биглюконата, раствор 1% (C) или формалин, раствор 25% (C) или уксусная кислота, раствор 40% (D).
